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 索 引 号 016081298/2017-0020  公开方式 主动公开
 信息名称 延安市人民政府办公室关于印发《延安市城乡医疗救助办法》的通知
 公开日期 2017-01-10  文  号 延政办发〔2016〕106号
 发布机构 县信息办
延安市人民政府办公室关于印发《延安市城乡医疗救助办法》的通知
 

县区人民政府,市政府各工作部门、各直属机构:

    《延安市城乡医疗救助办法》已经市政府研究同意,现印发你们,请认真贯彻执行。

                                                                 延安市人民政府办公室

                                                                    2016年12月30日

    (此件公开发布)

                          延安市城乡医疗救助办法

    第一条 为进一步完善我市城乡医疗救助制度,有效保障困难群众基本医疗权益,根据中、省《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见》和《陕西省社会救助办法》,结合我市实际,制定本办法。

    第二条 城乡医疗救助制度是指政府拨款和上级专项资金救助及社会各界自愿捐助等对患大病和慢性病的城乡贫困居民实行医疗救助的制度。

    第三条 实施城乡医疗救助制度,应遵循以下基本原则:

    (一)医疗救助水平与经济社会发展水平相适应。

    (二)医疗救助制度与居民基本医疗保险、大病保险相衔接。

    (三)政府救助与慈善救助、社会参与相结合。

    (四)统筹资源,突出重点,分类救助。

    (五)公开透明、公平公正、及时便捷。

    第四条 城乡医疗救助工作在市、县人民政府的领导下由民政部门管理并组织实施,财政、卫计、人社等有关部门各负其责积极配合,共同抓好落实。

    (一)民政部门负责救助对象资格认定和医疗救助制度的组织实施、服务管理等工作。

    (二)财政部门负责医疗救助资金的筹措、管理、拨付和使用情况检查工作,要根据救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长情况,以及基本医疗保险、城乡居民大病保险、商业保险报销水平等,科学测算医疗救助资金需求,将医疗救助资金纳入年度财政预算。

    (三)卫计部门负责对定点医疗服务机构的监督管理,规范医疗服务行为,防控不合理医疗行为和费用,落实有关减免政策。对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用,医疗救助基金不予结算。对违反合作协议,不按规定提供医疗救助服务,造成医疗救助资金流失或浪费的,终止定点合作协议,取消医疗救助定点机构资格,情节特别严重的,要依法追究责任。

    (四)人社部门负责做好城镇职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险与医疗救助的衔接、配合工作,并按规定将救助对象及时纳入基本医疗保险。

    (五)监察、审计等部门负责加强对医疗救助资金的监督检查,防止挤占、挪用、套取等违纪违法行为发生,对违纪行为依法进行查处。

    (六)保险监管部门负责加强对承办城乡居民大病保险的商业保险公司的工作指导、监督管理和跟踪评估。

    第五条 各有关单位、组织和个人应当如实提供所需情况,配合城乡医疗救助工作的开展。

    第六条 城乡医疗救助实行属地管理,具体救助范围包括:

    (一)重点救助对象:特困供养人员、最低生活保障对象。

    (二)低收入救助对象:家庭人均收入低于当地最低生活保障标准的1.5倍,且家庭财产符合当地最低生活保障家庭认定条件的家庭中老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者。

    (三)特定救助对象:重点优抚对象(不含1—6级残疾军人、7—10级旧伤复发残疾军人)、见义勇为中无加害人或责任人以及加害人或责任人逃逸或者无力承担医疗费用的负伤人员。

    (四)因病致贫救助对象:发生高额医疗费用,家庭年收入扣除政策范围内个人自负医疗费用后,人均不超过当地最低生活保障标准,且家庭财产符合当地最低生活保障家庭认定条件的家庭中重病患者。

    (五)市、县区人民政府规定的其他城乡特殊困难人员。

    第七条 有下列情形之一的,不属于医疗救助范围:

    (一)不能提供有效证件、凭证和诊断证明的。

    (二)擅自在非定点医院、诊所、药店发生的医疗费用。

    (三)因自杀、自残、打架斗殴、酗酒、赌博、吸毒、卖淫嫖娼等违法犯罪行为造成的医疗费用。

    (四)因安全生产、交通肇事、医疗事故以及其他赔付责任人应予支付的医疗费用。

    (五)其他不符合医疗救助条件的医疗费用。

    第八条 城乡医疗救助主要采取资助参险、门诊医疗救助和住院医疗救助相结合的救助方式,救助标准和救助比例随着本地经济社会的发展和医疗救助资金筹集情况适时调整。

    (一)资助参险

    1.特困供养人员,按照城乡居民基本医疗保险个人缴费标准给予全额资助。

    2.城乡低保对象,按照城乡居民基本医疗保险个人缴费标准给予50%的资助。

    (二)门诊医疗救助

    门诊救助的重点是因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗,导致自负费用较高的医疗救助对象。

    1.特困供养人员医疗救助政策范围内个人自负费用给予全额救助。

    2.农村低保对象、重点优抚对象(不包括1-6级残疾军人、7-10级旧伤复发军人)、全市扶贫信息管理系统内建档立卡的贫困人口以及以上救助家庭中的学生、婴幼儿等困难群体,按照《延安市农村贫困户慢性病门诊医疗救助办法(试行)》(延政办发〔2016〕22号)给予救助。

    3.城市低保对象医疗救助政策范围内个人自负医疗费用在年度限额以内按不低于50%的比例给予救助,日常门诊每人每年不超过1000元,重特大疾病门诊每人每年不超过5000元。

    当年门诊救助金额超出年度封顶线,且个人负担仍然较重的,可将门诊和住院医疗救助封顶线合并计算给予救助,但当年累计救助金额不得超过门诊加住院救助封顶线之和。对卫计部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种,可以采取单病种付费等方式开展门诊医疗救助。

    (三)住院医疗救助

    1.救助对象在一个参保年度内住院医疗费用经基本医疗保险支付后,符合大病保险的经大病保险报销后,医疗救助政策范围内的个人自负部分救助如下:

    (1)特困供养人员给予全额救助。

    (2)城乡最低生活保障对象按照不低于70%的比例给予救助,年度累计救助封顶线不超过3万元。

    (3)低收入救助对象、特定救助对象按不低于50%的比例给予救助,年度累计救助封顶线不超过2万元。

    (4)因病致贫救助对象按照不低于30%的比例给予救助,年度累计救助封顶线不超过1.5万元。

    2.重特大疾病住院救助:救助对象经基本医疗保险支付后,医疗救助政策范围内个人自负部分年度累计超过大病保险起付线的,经大病保险报销后,可给予二次医疗救助,具体救助比例由县区根据救助资金筹集情况自行确定。

    3.全费用定额医疗救助,重点救助对象住院医疗费用经基本住院医疗救助和重特大疾病医疗救助后,个人自负部分超过当地上年度人均住院医疗费用的,给予一次性2000元的全费用定额医疗救助。

    救助对象住院治疗期间,丧失救助对象身份的,当次住院仍按原医疗救助对象类别享受医疗费用补助政策;在住院治疗期间取得医疗救助对象身份的,当次住院起即可按相应医疗救助对象类别享受医疗费用补助政策。救助对象住院医疗救助年度累计额度不得超过封顶线,0-14周岁(含)的未成年人救助比例可以上浮10%。

    第九条 重点救助对象到市、县定点医疗机构就诊的,可享受医疗救助“一站式”即时结算,出院时直接在所住医院结清基本医疗保险支付、大病保险报销、医疗救助。

    第十条 对确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的医疗救助对象,应按规定履行转诊或备案手续。对未按规定履行分级诊疗手续的救助对象,基本医疗保险不予受理的,医疗救助也不予受理;基本医疗保险或城乡居民大病保险下调报销比例的,医疗救助相应下调救助比例。

    第十一条 住院救助和门诊救助分别实行季度审批制和年度审批制。

    第十二条 住院救助申请、审批程序

    (一)定点医疗机构救助申请、审批程序

    符合医疗救助条件的救助对象持相关证件,在本地定点医疗机构救助窗口申请医疗救助,经医疗机构核准身份后予以登记,并报县级民政部门审批。民政部门在规定时间内对救助对象的救助资格进行确认,然后做出准予救助的决定反馈定点医疗机构。经民政部门确认的救助对象实行医疗救助“一站式”即时结算。

    (二)非定点医疗机构救助申请、审批程序

    1.申请人每个季度向户口所在地的街道办、乡镇人民政府提出书面申请,并提供本人户口薄、身份证原件和复印件(如申请人不是救助对象还需提供实际救助对象的身份证原件和复印件,五保证、低保证、重点优抚对象证件),参加基本医疗保险证件,定点医疗机构诊断证明、病历资料及有效的医疗费报销凭证,相关救助凭证等。

    2.街道办、乡镇人民政府对申请人提交的相关材料进行审查核实,签署审核意见报县区民政部门审批。

    3.县区民政部门每个季度集中对街道办事处、乡镇人民政府上报救助人员情况进行复核、审批,对符合救助条件的按比例核定医疗救助金额,并张榜公示,群众无异议的将审批意见反馈街道、乡镇人民政府。对不符合救助条件的,应书面说明理由告知申请人。

    第十三条 住院救助根据救助对象的实际状况可以采取事前、事中、事后救助的方式,具体形式和办法由县区民政局确定。

    第十四条 门诊救助申请、审批程序

    (一)申请人每年的一季度向户口所在地的街道办、乡镇人民政府提出书面申请(农村贫困户慢性病患者还需填写《延安市农村贫困户慢性病门诊医疗救助申请审批表),并提供本人户口薄、身份证原件和复印件(如申请人不是救助对象还需提供实际救助对象的身份证原件和复印件,五保证、低保证、重点优抚对象证件),参加基本医疗保险证件,定点医疗机构诊断证明、病历资料及有效的医药费凭证。

    (二)街道办、乡镇人民政府对申请人提交的有关材料进行审查核实,对符合救助条件的,签署意见报县区民政部门审批。

    (三)县区民政部门对街道办事处、乡镇人民政府上报的救助人员情况进行复核,符合门诊救助条件的按照规定核定享受医疗救助金额,张榜公示,群众无异议的将批准意见反馈街道、乡镇人民政府。对不符合医疗救助条件的,应书面说明理由告知申请人。

    第十五条 医疗救助资格审核批准后县区民政部门要通过文件下发审批结果,并通过社会化发放救助金。

    第十六条 医疗救助资金来源

    (一)中、省下拨的医疗救助资金。

    (二)市、县财政安排的专门用于医疗救助的资金,原则上执行延财办社〔2015〕244号文件。

    (三)福彩公益金。

    (四)社会捐赠资金。

    (五)其它资金。

    第十七条 医疗救助资金管理

    (一)城乡医疗救助资金纳入社会保障财政专户实行专户储存,专账管理,专款专用。城乡医疗救助基金年终结余资金不应超过当年筹集基金总额的15%,结余资金结转下年度继续使用。

    (二)用于资助参险的医疗救助基金,原则上不超过当年医疗救助基金总量的10%。

    (三)对因病致贫救助对象和县级以上政府规定的其他特殊困难群众救助资金总额应控制在当年医疗救助基金总量的20%以内。

    (四)城乡医疗救助资金坚持属地管理,分级负担的原则。县区民政部门每季度末向同级财政部门报送医疗救助用款计划,财政部门根据用款计划予以审核并及时拨付医疗救助资金。县区民政部门要根据工作实际情况建立救助对象和救助资金拨付明细台账。

    (五)县区民政部门每季度末将医疗救助情况上报市民政局审查,经复审核准后由市民政局提出医疗救助用款计划,商市级财政部门核拨省市医疗救助资金。对提供“一站式”即时结算的定点医疗机构发生的救助费用,由民政部门定期与定点医疗机构结算。对不按规定安排医疗救助资金预算的,市级医疗救助资金不予补助。

    第十八条 各医疗救助经办机构、定点医疗服务机构和工作人员以及救助对象,应当自觉接受社会和群众的监督。市、县区应通过设立举报电话、举报信箱等形式加强对医疗救助工作的监管。

    第十九条 任何机构和个人不得在救助基金中开支工作经费或挪作他用,对违纪、违规、违法行为,要严肃追究当事人和有关责任人的责任,构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。

    第二十条 医疗机构及其医务人员在诊疗过程中弄虚作假,为救助对象提供虚假病情诊断证明骗取医疗救助资金的,由卫计部门严肃处理,违法的依法追究当事人的责任。

    第二十一条 救助对象应当如实提供相关证明和材料,配合调查。对弄虚作假、骗取医疗救助资金的,民政部门如数追回,并取消其医疗救助资格。

    第二十二条 县区民政部门按季度将医疗救助人数、资金支出情况向社会公布,接受社会监督,并将救助情况报市民政局备案。

    第二十三条 本办法下发后各县区结合本地实际情况制定具体实施细则。

    第二十四条 本办法自2017年1月1日起施行,2022年1月1日废止。

    2011年12月20日印发的《延安市城乡医疗救助暂行办法》(延市民发〔2011〕118号)和2012年11月2日印发的《延安市困难群众重特大疾病医疗救助试行办法》(延市民发〔2012〕133号)同时废止。

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